ουρικη νοσος και νεφρολιθίαση

Ουρική νόσος και νεφρολιθίαση. 

 

Γιώργος Α. Παπαθεοδώρου

 

Η σημαντική συχνότητα ανεύρεσης της ουρικής νόσου ως μοναδικής διαταραχής σε λιθιασικούς ασθενείς τόσο με ουρική όσο και με οξαλική λιθίαση αλλά και η συχνή συνύπαρξή της με άλλες διαταραχές (π.χ. υπερασβεστιουρία, κυστινουρία κλπ) της δίνουν μια ξεχωριστή θέση ανάμεσα στους λιθογενετικούς παράγοντες.

 

Υπό το όρο ουρική νόσος κατά την ανάπτυξη του παρόντος θεωρείται η οποιασδήποτε αιτιολογίας αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό ή και τα ούρα. Κατά συνέπεια με βάση τα ευρήματα του βιοχημικού ελέγχου διακρίνονται τέσσερις τύποι της νόσου.

 

α) υπερουριχαιμία και υπερουρικοζουρία

β) νορμοουριχαιμία και υπερουρικοζουρία

γ) υπερουριχαιμία και νορμοουρικοζουρία

δ) υποουριχαιμία και υπερουρικοζουρία

 

Πριν παρατεθούν στοιχεία επί της αιτιοπαθογένειας των προαναφερθέντων τύπων της ουρικής νόσου και της σχέσης τους με τη λιθίαση, γίνεται συνοπτική παρουσίαση επί της βιοσύνθεσης και της απέκκρισης του ουρικού οξέος.

 

Μεταβολισμός πουρινών – Παραγωγή του ουρικού οξέος

Ο μεταβολισμός των πουρινών στον άνθρωπο είναι μια πολύπλοκη σειρά βιοχημικών αντιδράσεων που περιλαμβάνει τους παρακάτω αλληλοεξαρτώμενους μεταβολικούς δρόμους1.

α) την εξ υπαρχής (de novo) βιοσύνθεση των πουρινών

β) τη διάσωση των ελευθέρων βάσεων πουρίνης

γ) τις μετατροπές των βάσεων πουρίνης σε νουκλεοτίδια

δ) τη σύνθεση του ουρικού οξέος

Ο όρος de novo βιοσύνθεση των πουρινών αφορά τη βιοσύνθεση του πουρινικού δακτυλίου από μη πουρινικούς μεταβολίτες. Αυτός ο μεταβολικός δρόμος ξεκινώντας από 5-φωσφορική-ριβόζη και με τη συμμετοχή διαφόρων αμινοξέων έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό ινοσινο-μονοφωσφορικού οξέος (ΙΜΡ). Από το ΙΜΡ προέρχονται τα ριβο- και δεόξυ- ριβονουκλεοτίδια των πουρινών (μεταβολικός δρόμος γ). Οι ελεύθερες βάσεις που προέρχονται από τη δίαιτα και τον καταβολισμό μπορούν, αναλόγως των υφισταμένων συνθηκών να ακολουθήσουν τον δ ή β μεταβολικό δρόμο. Ένα μέρος τους δηλαδή οξειδώνεται προς ουρικό οξύ ενώ ένα άλλο χρησιμοποιείται για το σχηματισμό των μονοφωσφορικών νουκλεοτιδίων (ΑΜΡ, ΙΜΡ, GMP). Ο β μεταβολικός δρόμος αποτελεί ένα μηχανισμό διάσωσης των βάσεων πουρίνης και σε αυτό εμπλέκονται δύο ένζυμα, η αδενινο- φωσφοριβοζυλο- τρανσφεράση (APRT) που μετατρέπει την αδενίνη σε ΑΜΡ και η υποξάνθινο- γουάνινο- φωσφοριβοζυλο- τρανσφεράση (HGPRT) που μετατρέπει την γουανίνη σε GMP και την υποξανθίνη σε ΙΜΡ. Δότης ριβοζυλομάδας στις παραπάνω περιπτώσεις είναι πάντοτε η 1-πυροφωσφορική, 5-φωσφοριβόζη.

 

 

Απέκκριση ουρικού οξέος 

Το ουρικό οξύ ως τελικό προϊόν του μεταβολισμού δεν μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί και αποβάλλεται σε ποσότητες ίσες με αυτές που παράγεται. Οι οδοί αποβολής του είναι οι νεφροί και το έντερο1-3.

 

Νεφρική απέκκριση

Η κύρια ποσότητα του ουρικού οξέος, τα 2/3 περίπου του συνολικού αποβάλλονται με τα ούρα. Για το νεφρικό χειρισμό του ουρικού οξέος έχει προταθεί ένα πρότυπο τεσσάρων σταδίων που περιλαμβάνει

1. τη σπειραματική διήθηση

2. την εγγύς σωληναριακή επαναρρόφηση

3. την εγγύς σωληναριακή έκκριση και

4. την τελική εκτεταμένη επαναρρόφηση του.

 

Αναλυτικότερα, το ουρικό οξύ στο πλάσμα βρίσκεται ελεύθερο (ως ουρικό ανιόν λόγω του ρΗ) πλην μιας μικρής ποσότητας της τάξεως του 5% που είναι συνδεδεμένο με πρωτεΐνες. Το μικρό αυτό ποσοστό του πρωτεϊνικά συνδεδεμένου ουρικού επιτρέπει να θεωρείται πρακτικά πλήρης η σπειραματική του διήθηση εφόσον είναι μικρομοριακή ένωση. Το διηθημένο ουρικό επαναρροφάται σχεδόν πλήρως (98-99%) στο αρχικό τμήμα του εγγύς σωληναρίου. Ακολούθως μια ποσότητα της τάξης του 50% του διηθημένου επανεκρίνεται. Τέλος παρατηρείται μια εκτεταμένη επαναρρόφηση του ουρικού σε όλο το υπόλοιπο τμήμα του εγγύς σωληναρίου και πιθανώς και παραπέρα, που μέσω αυτής επαναρροφάται το 80% περίπου του εκριθέντος στο εγγύς σωληνάριο. Η τελική δηλαδή αποβολή ουρικού είναι της τάξεως του 10% του διηθηθέντος. Η ποσότητα του ουρικού οξέος που φυσιολογικά αποβάλλεται στα ούρα είναι 300 – 800 mg/24 Hrs. 

Η νεφρική κάθαρση του ουρικού οξέος επηρεάζεται κυρίως από τη συγκέντρωσή του στο πλάσμα, τον όγκο του εξωκυτταρίου υγρού ή ορθότερα τον όγκο του πλάσματος και από το ρυθμό της διούρησης, και συγκεκριμένα αυξάνεται αυξανομένων των ανωτέρω παραμέτρων1,3.

Πλην των ανωτέρω έχουν αναφερθεί μια σειρά άλλων παραμέτρων που επηρεάζουν τη νεφρική κάθαρση του ουρικού όπως το φύλο, η ηλικία, ορισμένοι μεταβολίτες, το αλκοόλ και διάφορα φάρμακα. Όσον αφορά το φύλο ευρέθη ότι η μέση τιμή κάθαρσης του ουρικού είναι κατά 1,2-2,3 ml/min υψηλότερη στις γυναίκες απ΄ ότι στους άνδρες. Επίσης αυξανομένης της ηλικίας η κάθαρση του ουρικού μειώνεται, γεγονός που αιτιολογεί την αύξηση των επιπέδων του στο πλάσμα. Το γαλακτικό οξύ και τα κετονοσώματα επιφέρουν μείωση στην απέκκριση του ουρικού οξέος. Γενικά η νεφρική κάθαρση του ουρικού οξέος επηρεάζεται από την παρουσία άλλων οργανικών οξέων με ανταγωνιστικό τρόπο. Μια σειρά από φάρμακα έχει επίσης διαπιστωθεί ότι επηρεάζουν τη νεφρική απέκκριση του ουρικού. Πολλά από αυτά έχει αποδειχθεί ότι έχουν διπλή επίδραση, διαφορετική για χαμηλές και υψηλές συγκεντρώσεις. Η πυραζιναμίδη, η προβενεσίδη, η φαινυλοβουταζόνη και τα σαλικυλικά αναστέλλουν σε χαμηλές συγκεντρώσεις την απέκκριση και σε ψηλές την επαναρρόφηση του ουρικού. Τα διουρητικά είναι κατ΄ αρχήν ουρικοζουρικά, λόγω αναστολής της επαναρρόφησης του ουρικού. Η χρόνια όμως χρήση τους λόγω της επαγομένης μείωσης του εξωκυτταρίου όγκου, επιφέρει το αντίθετο αποτέλεσμα.

 

 

Εντερική απέκκριση

Το 1/3 περίπου του συνολικά παραγομένου ημερησίως ουρικού οξέος αποβάλλεται από το έντερο, όπου λόγω των βακτηρίων που υπάρχουν, υφίσταται ουρικόλυση. Ουρικόλυση, σε μικρό βαθμό όμως, μπορεί να γίνει και σε άλλους ιστούς, όπως τα λευκά αιμοσφαίρια, που περιέχουν υπεροξειδάσες ικανές να οξειδώσουν παραπέρα το ουρικό οξύ2,3.

Αξίζει εδώ να επισημανθεί ότι η εξωνεφρική διάθεση του ουρικού οξέος αυξάνεται επί νεφρικής ανεπάρκειας αλλά και σε ασθενείς με ουρική νόσο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

 

Εκδηλώσεις και αίτια της ουρικής νόσου

Μετά την παράθεση των στοιχείων επί της βιοχημείας σχηματισμού και της φυσιολογίας απέκκρισης του ουρικού οξέος συζητούνται οι εκδηλώσεις της ουρικής νόσου, η υπερουριχαιμία και η υπερουρικοζουρία δηλαδή καθώς και η μείωση του ρΗ των ούρων, που ορισμένες φορές επάγεται επί της νόσου.

Υπερουριχαιμία

Η συγκέντρωση του ουρικού στο πλάσμα, όπως συνάγεται από τα προαναφερθέντα, είναι συνάρτηση τόσο του ρυθμού παραγωγής όσο και του ρυθμού αποβολής του. Κατά συνέπεια η υπερουριχαιμία μπορεί να οφείλεται είτε σε υπερπαραγωγή είτε σε μειωμένη απέκκριση του ουρικού οξέος. Και οι δύο καταστάσεις μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς και γενικά σε υπερπαραγωγή ουρικού οφείλεται το 25% περίπου των υπερουριχαιμιών ενώ σε μειωμένη απέκκριση το υπόλοιπο 75%1. Στη συνέχεια θα συζητηθεί μόνο η υπερουριχαιμία συνεπεία υπερπαραγωγής του ουρικού οξέος διότι το άλλο είδος αν και συχνότερο δεν έχει επίδραση στη λιθιασική νόσο.

Στο σύνολο τους οι ανωμαλίες των μεταβολικών δρόμων στις πρωτοπαθείς υπερουριχαιμίες παραμένουν αδιευκρίνιστες (αν και πιστεύεται ότι έχουν γενικά γενετικό χαρακτήρα1 με αποτέλεσμα να αναφέρονται ως «ιδιοπαθείς». Μέχρι τώρα έχουν βρεθεί δύο ενζυμικές διαταραχές στο μεταβολισμό των πουρινών που χαρακτηρίζονται από υπερπαραγωγή ουρικού οξέος. Ι) η ανεπάρκεια (μειωμένη δραστικότητα ή και πλήρης έλλειψη) της υποξάνθινο-γουάνινο-φωσφοριβοζυλ-τρανσφεράσης (HGPRT) και ΙΙ) η αυξημένη δραστικότητα της συνθετάσης του φωσφο-ριβοζυλο-πυροφωσφορικού (PRPS)

 

Η ανεπάρκεια της HGPRT μεταβιβάζεται κατά τον φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα και η μοριακή βλάβη εντοπίζεται στο μακρύ σκέλος του Χ χρωμοσώματος (Xq26-q27.2). H HGPRT είναι κυτταροπλασματικό ένζυμο που βρίσκεται σε όλους τους ιστούς και ανακυκλώνει μέρος των παραγομένων από το μεταβολισμό ποσοτήτων υποξανθίνης και γουανίνης σε νουκλεοτίδια. (σχήμα1). Η νόσος εμφανίζει γενετική και κλινική ετερογένεια με κοινό βασικό χαρακτηριστικό σε όλες της μορφές της τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα και τα ούρα. Η πλήρης έλλειψη του ενζύμου (σύνδρομο Lesch-Nyhan) πλην της εκσεσημασμένης αύξησης του ουρικού και των συνεπεία αυτής διαταραχών (ουρική αρθρίτιδα, νεφρολιθίαση, νεφρική ανεπάρκεια) χαρακτηρίζεται και από σοβαρότατες νευρολογικές διαταραχές (κινητικού τύπου κυρίως με αυτοκαταστροφική συμπεριφορά). Η μειωμένη δραστικότητα του ενζύμου χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος και πιθανώς ουρική αρθρίτιδα και νεφρολιθίαση αλλά με ελάχιστες ή χωρίς νευρολογικές διαταραχές. Ενδιάμεσα των προαναφερθεισών καταστάσεων έχουν περιγραφεί άλλοι 3 φαινότυποι της νόσου που διαφοροποιούνται αναλόγως της έντασης των νευρολογικών διαταραχών.

 

Η αυξημένη δραστικότητα της συνθετάσης του φωσφο-ριβοζυλο-πυροφωσφορικού (PRPS) είναι σαφώς σπανιότερη της προηγουμένης ενζυμική διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών και έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του ρυθμού της εξ υπ’ αρχής σύνθεσης των πουρινών άρα και την υπερπαραγωγή ουρικού οξέος (σχήμα 1). Και αυτή η νόσος μεταβιβάζεται κατά το φυλοσύνδετο χαρακτήρα και η μοριακή διαταραχή βρίσκεται στo μακρύ σκέλος του Χ χρωμοσώματος (Χq22-q26). Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος και νεφρολιθίαση από την εφηβική ηλικία ενώ είναι επίσης πιθανόν να εμφανισθούν ψυχοκινητική καθυστέρηση, νευροαισθητηριακή κώφωση και στραβισμός.

Οι δευτεροπαθείς υπερουριχαιμίες μπορεί να οφείλονται α) σε βλάβες του μεταβολισμού του ΑΤΡ , β) σε αυξημένο καταβολισμό των νουκλεινικών οξέων, όπως συμβαίνει κυρίως επί λευχαιμιών και αιμολυτικών αναιμιών. και γ) σε υπερβολική διαιτητική υπερπρόσληψη πουρινών, αν και αυτό είναι μάλλον σπάνια αιτία υπερουριχαιμίας1. Στον πίνακα 1 παρατίθενται συνοπτικά τα αίτια υπερουριχαιμίας λόγω υπερπαραγωγής ουρικού οξέος.

 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.Αίτια υπερουριχαιμίας λόγω υπερπαραγωγής ουρικού οξέος

 

Πρωτοπαθής υπερουριχαιμία 

 

 

Δευτεροπαθής υπερουριχαιμία 

- ιδιοπαθής 

-βλάβες μεταβολισμού ΑΤΡ

-γλυκογονίαση τύπου Ι

-υποξία ιστών

-πρόσληψη αλκοόλ 

-ενζυμικές διαταραχές μεταβολισμού 

πουρινών

-ανεπάρκεια ΗGPRT*

-πλήρης έλλειψη

-μειωμένη δραστικότητα 

-υπερδραστικότητα PRPS ** 

-υπερκαταβολισμός νουκλεινικών οξέων

-αιμολυτικές αναιμίες

-μυελουπερπλαστικά σύνδρομα

-θεραπεία με κυτταροτοξικά.

-πολλαπλούν μυέλωμα

-ψωρίαση 

-δίαιτα πλούσια σε πουρίνες

 

 

* HGPRT: υποξάνθινο-γουανινο-φωσφοριβοζυλο-τρανσφεράση

**PRPS:φωσφο-ριβοζυλο-πυροφωσφορική συνθετάση

 

 

 

υπερουρικοζουρία

Η υπερουρικοζουρία είναι η εκδήλωση της ουρικής νόσου με το μεγαλύτερο ενδιαφέρον στη λιθίαση του ουροποιητικού και χαρακτηρίζεται ως η αποβολή ουρικού οξέος από τα ούρα σε ποσότητες ανώ των 750 mg/24Hrs για τις γυναίκες και άνω των 800 mg/24Hrs για τους άνδρες.

Το αποβαλλόμενο στα ούρα ουρικό οξύ, μεταβολικά μπορεί να διακριθεί σε δύο κλάσματα.

1. το ενδογενώς παραγόμενο ως τελικό προϊόν καταβολισμού επί ελεύθερης πουρινών διαίτης.

2. Το προερχόμενο από τον καταβολισμό των λαμβανομένων τροφών.

Επί ελεύθερης πουρινών διαίτης το αποβαλλόμενο ουρικό είναι της τάξης των 5.6 mg/kg/24Hrs5. Τονίζεται ότι η συμμετοχή της δίαιτας στην απεκρινόμενη στα ούρα ποσότητα ουρικού οξέος είναι πολύ σημαντική καθώς το 50% των RNA πουρινών και το 25% των DNA πουρινών της δίαιτας απεκκρίνονται ως ουρικό οξύ στα ούρα6. Έχει βρεθεί ότι μία υψηλής περιεκτικότητας σε πουρίνες δίαιτα μπορεί να αποδώσει 500-600 mg ουρικού οξέος στα ούρα ημερησίως7.

Συνεπεία των παραπάνω, η υπερουρικοζουρία μπορεί να οφείλεται είτε σε διαιτητική υπερπρόσληψη μεταβολιτών του ουρικού οξέος είτε σε οποιασδήποτε αιτιολογίας ενδογενούς υπερπαραγωγής του, υπό την προϋπόθεση φυσικά της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας.

Υπερουρικοζουρία ακόμα μπορεί να προκαλέσει, όπως προαναφέρθηκε, η χρήση ορισμένων φαρμάκων. Στον πίνακα 2 παρουσιάζεται μια σειρά φαρμάκων με ουρικοζουρική δράση2 .

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Ουρικοζουρικά φάρμακα

-Acetoexamide 

-Glycopyrrolate 

-Ascorbic acid 

-Phenylbutazone 

-Benzobromane 

-Probenecid 

-chloroprothixene 

-Radiocontrast agents 

-Citrate 

-Salicylate (ψηλέςδόσεις

-Dicumarol 

-Sulfinpyrazone 

-Estrogens 

 

Tέλος υπερουρικοζουρία εμφανίζεται και στη νεφρική υποουριχαιμία, η οποία αποτελεί νεφρική βλάβη και θα συζητηθεί παρακάτω.

 

 

Μείωση του ρΗ των ούρων

Σε ορισμένους ασθενείς με υπερουριχαιμία έχουν διαπιστωθεί χαμηλές τιμές ρΗ ούρων καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας8,9. Η ανωμαλία αυτή εχει βρεθεί να αντανακλά μια χαμηλή τιμή της σχέσης αμμώνιο/τιτλοποιημένη οξύτητα και αποδίδεται σε μειωμένη απέκκριση αμμωνίας για δεδομένο φορτίο οξέος8,10 ή σε υψηλές τιμές τιτλοποιημένης οξύτητας11 χωρίς όμως να έχουν διασαφηνισθεί επαρκώς οι μηχανισμοί για τα παραπάνω. Ο μόνος μηχανισμός που έχει προταθεί για την ερμηνεία της σχέσης του χαμηλού ρΗ ούρων και της υπερπαραγωγής ουρικού οξέος υποστηρίζει την ύπαρξη ανωμαλίας στη νεφρική παραγωγή αμμωνίου από τη γλουταμίνη12

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι οι ίδιοι διαιτητικοί παράγοντες, κυρίως δηλαδή οι ζωικές τροφές, που συνδέονται με την ουρική νόσο οδηγούν σε μείωση του ρΗ των ούρων λόγω παραγωγής οξέος από τον καταβολισμό των θειούχων αμινοξέων και των φωσφολιπιδίων που περιέχουν.Τύποι διαταραχών του ουρικού οξέος

Βάσει των ευρημάτων του βιοχημικού ελέγχου, όπως προαναφέρθηκε, διακρίνονται τέσσερις τύποι διαταραχών του ουρικού οξέος.

 

i) υπερουριχαιμία – υπερουρικοζουρία

Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από οποιασδήποτε αιτιολογίας αύξηση της παραγωγής του ουρικού οξέος. Η φυσιολογία του νεφρικού χειρισμού του ουρικού οξέος αιτιολογεί την υπερουρικοζουρία όταν δεν υπάρχει νεφρική βλάβη. Η κατάσταση αυτή συχνά συνδέεται με λιθίαση του ουροποιητικού.

 

ii) νορμοουριχαιμία – νορμουρικοζουρί

Η αιτιοπαθογένεια της κατάστασης αυτής, που εμφανίζει σημαντική σχετικά συχνότητα στους λιθιασικούς, συνδυάζεται κυρίως με τη διαιτητική υπερπρόσληψη μεταβολιτών του ουρικού και τη χρήση ουρικοζουρικών ουσιών.

 

iii) υποουριχαιμία – υπερουρικοζουρία

Είναι μία σπάνια κατάσταση που χαρακτηρίζεται ως νεφρική υποουριχαιμία. Διακρίνονται δύο τύποι της διαταραχής3. α) Η κληρονομική νεφρική υποουριχαιμία, που αποτελεί γενετικά καθορισμένη βλάβη των μεμβρανών μεταφοράς του ουρικού οξέος στο εγγύς σωληνάριο και που μεταβιβάζεται κατά τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Στους ομοζυγώτες η υποουριχαιμία και η υπερουρικοζουρία είναι εκσεσημασμένες ενώ στους ετεροζυγώτες υπάρχει μικρή μείωση του ουρικού οξέος στο πλάσμα σαφής όμως αύξηση της κάθαρσης του ουρικού οξέος. β) Οι νεφρικές υποουριχαιμίες που αντανακλούν γενικότερες νεφρικές βλάβες στα συστήματα μεταφοράς και στις οποίες ένα από τα συστατικά που εμπλέκονται είναι και το ουρικό οξύ. Τέτοιες καταστάσεις είναι το σύνδρομο Hartnup και νόσοι συνοδευόμενες μεFanconi νεφροπάθειες, όπως η κυστίνωση, η γαλακτοζαιμία, η νόσος Wilson κλπ.

 

iv) υπερουριχαιμία – νορμοουρικοζουρία

Η κατάσταση αυτή αντανακλά κάποια βλάβη στο μηχανισμό απέκκρισης του ουρικού και δεν συνδυάζεται γενικά με λιθίαση του ουροποιητικού.

 

Τύποι λιθίασης επί ουρικής νόσου

Η ουρική νόσος και συγκεκριμένα οι τύποι που συνδυάζονται με υπερουρικοζουρία αποτελούν σαφή προδιαθεσικό παράγοντα για λιθίαση από ουρικό οξύ αλλά και οξαλικό ασβέστιο.

Λιθίαση από ουρικό οξύ

Το ουρικό οξύ είναι ένα ασθενές οξύ που ιοντίζεται στη θέση 9 και τη θέση 3 του πουρινικού δακτυλίου με pKa 5.47 και 10.3 αντίστοιχα σε απλό υδατικό διάλυμα. Εν προκειμένω μας αφορά η πρώτη του διάσταση εφόσον ρΗ περί το 10.3 δεν υφίσταται στα ούρα και το πλάσμα. Η ρΚα του ουρικού για τον πρώτο ιοντισμό έχει υπολογισθεί για τα ούρα στο 5.3513, το οποίο με απλούστερα λόγια σημαίνει ότι σε ρΗ 5.35 το 50% του ουρικού βρίσκεται σε αδιάστατη μορφή και το 50% ιοντισμένο. Η αξία μνημόνευσης των παραπάνω έγκειται στη μεγάλη διαφορά διαλυτότητας του ουρικού οξέος (αδιάστατη μορφή) με τα άλατά του. Συγκεκριμένα η διαλυτότητα του ουρικού νατρίου, που είναι το κύριο άλας του ουρικού στα ούρα, είναι πολλαπλάσια αυτής του ουρικού οξέος. Συμπερασματικά λοιπόν η διαλυτότητα του ουρικού αυξάνεται αυξανομένης της ιοντισμένης μορφής του, αυξανομένου δηλαδή του ρΗ. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι ο κορεσμός των ούρων σε ουρικό οξύ επιτυγχάνεται με 150 mg/L σε ρΗ 5.0, με 220 mg/L σε ρΗ 6.0 και με 1600-2000 mg/L σε ρΗ 7.014, γεγονός που υποδεικνύει τον ιδιαίτερο ρόλο του ρΗ στην ουρική λιθίαση.

Από τα προαναφερθέντα προκύπτει ότι ο κορεσμός των ούρων σε ουρικό οξύ και κατά συνέπεια ο κίνδυνος σχηματισμού ουρικών λίθων εξαρτάται από τρεις παράγοντες.

i) την ποσότητα του αποβαλλόμενου ουρικού στα ούρα

ii) το ρΗ των ούρων

iii) τον όγκο των ούρων

Αξίζει να σημειωθεί ότι συχνά επί της ουρικής νόσου η υπερουρικοζουρία και το χαμηλό ρΗ των ούρων συνυπάρχουν είτε λόγω της σχέσης της υπερπαραγωγής ουρικού οξέος με αυτό είτε λόγω της σχέσης της διαιτητικά επαγόμενης υπερουρικοζουρίας από υπερκατανάλωση ζωικών τροφών με την παραγωγή οξέος από τον καταβολισμό των θειούχων αμινοξέων και των φωσφολιπιδίων των τροφών αυτών.

 

 

 

Οξαλική λιθίαση

Το κατ΄ αρχήν παράδοξο της σχέσης υπερουρικοζουρίας με τη λιθίαση οξαλικού ασβεστίου είναι κάτι που από πολλά χρόνια έχει παρατηρηθεί.

Μέσω ποιου μηχανισμού όμως η υπερουρικοζουρία προάγει τη λιθίαση από οξαλικό ασβέστιο;

Οι προταθείσες θεωρίες για την ερμηνεία αυτής της σχέσης θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε τέσσερις ομάδες.

i) αυτές που υποστηρίζουν ότι το ουρικό ανενεργοποιεί τους αναστολείς του οξαλικού ασβεστίου.

ii) αυτές που υποστηρίζουν ότι οι κρύσταλλοι του ουρικού οξέος και των ουρικών αλάτων (κυρίως του ουρικού νατρίου) λειτουργούν ως ξενιστές για αυτούς του οξαλικού ασβεστίου και με αυτό τον τρόπο προάγεται λιθογένεση μέσω ετερογενούς πυρηνοποίησης.

iii) αυτές που υποστηρίζουν ότι το ουρικό εμπλέκεται στην παραγωγή βλεννοπρωτεινικής σύστασης πυρηνοποιητικής ουσίας, επί της οποίας αναπτύσσονται οξαλικοί λίθοι με ετερογενή πάλι πυρηνοποίηση

iv) αυτές που υποστηρίζουν ότι αυξανομένης της συγκέντρωση του ουρικού στα ούρα μειώνεται η διαλυτότητα του οξαλικού ασβεστίου.

Σημειώνεται επίσης ότι επί υπερουρικοζουρίας σχετικά συχνά εμφανίζονται και μικτοί λίθοι ουρικού οξέος και οξαλικού ασβεστίου. Η συχνότητα των μικτών αυτών λίθων αιτιολογείται αφενός από την υφιστάμενη επιτακτική συγγένεια των κρυσταλλικών τύπων των δύο συστατικών και αφετέρου από το ότι οι συνθήκες κρυστάλλωσης των δύο συστατικών μπορεί να είναι παραπλήσιες . 

Εν κατακλείδι λοιπόν η ουρική νόσος και συγκεκριμένα οι τύποι της που συνδέονται με υπερουρικοζουρία ή και χαμηλό ρΗ ούρων συνδυάζονται με λιθίαση από ουρικό οξύ ή οξαλικό ασβέστιο. Καθοριστικός παράγοντας για την ανάπτυξη του ενός ή του άλλου είδους λιθίασης είναι το ρΗ. Για χαμηλές τιμές ρΗ ευνοείται ο σχηματισμός λίθων ουρικού οξέος ενώ για υψηλότερες ο σχηματισμός λίθων οξαλικού ασβεστίου. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Περίληψη

Αν ορισθεί ως ουρική νόσος η οποιασδήποτε αιτιολογίας αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος στο πλάσμα ή στα ούρα, μπορούν να διακριθούν τέσσερις τύποι αυτής, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από: 1)υπερουριχαιμία και υπερουρικοζουρία, 2) νορμοουριχαιμία και υπερουρικοζουρία, 3) υποουριχαιμία και υπερουρικοζουρία και 4) υπερουριχαιμία και νορμο-ουρικοζουρία. Με τη λιθίαση του ουροποιητικού εμπλέκονται οι τρις πρώτοι τύποι που έχουν ως χαρακτηριστικό την υπερουρικοζουρία.

Η υπερουριχαιμία και υπερουρικοζουρία είναι μια κατάσταση που συνδυάζεται με οποιασδήποτε αιτιολογίας υπερπαραγωγή ουρικού οξέος, η νορμοουριχαιμία και υπερουρικοζουρία συνδυάζεται κυρίως διαιτητική υπερπρόσληψη πουρινών ή χρήση ουρικοζουρικών ουσιών ενώ τέλος η υποουριχαιμία και υπερουρικοζουρία αντανακλά νεφρική βλάβη.

Επι υπερουριχαιμίας έχει παρατηρηθεί χαμηλό ρΗ ούρων χωρίς όμως να είναι διασαφηνισμένος πλήρως ο μηχανισμός. Επίσης και επί υπερ-ουρικοζουρίας λόγω υπερπρόσληψης ζωικών τροφών παρατηρείται χαμηλό ρΗ ούρων λόγω μεταβολικά παραγομένου οξέος από τα φωσφολιπίδια και θειούχα αμινοξέα στα οποία είναι πλούσιες οι εν λόγω τροφές.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για λιθίαση επί ουρικής νόσου είναι είτε η υπερουρικοζουρία είτε ο συνδυασμός της με το χαμηλό ρΗ των ούρων. Η συνύπαρξη υπερουρικοζουρίας – χαμηλού ρΗ ούρων συνδυάζεται κυρίως με λιθίαση ουρικού οξέος ενώ η υπερουρικοζουρία μόνη της με λιθίαση από οξαλικό ασβέστιο. Τέλος δεν είναι σπάνιοι επί της νόσου και ι μικτοί λίθοι